Mẫu số 01-đn đơn đề nghị cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế ban hành - THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC

Mẫu 01 - ĐN

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC ngày28/12/2015)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP LẠI HOẶC ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………………………………………………

Họ và tên (người lao động, học sinh, sinh viên):

Sinh ngày …. tháng …. năm …. Giới tính: Nam Nữ

Nơi cư trú:

Đơn vị công tác (hoặc học tập):

Đề nghị cấp lại (hoặc đổi thẻ) BHYT:

Mã thẻ BHYT đã được cấp:

Đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:

Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT đã được cấp:

Từ ngày …. tháng …. năm….. đến ngày …. tháng … năm ….

Lý do đề nghị cấp lại (hoặc đổi) thẻ BHYT:

Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên, đề nghị Bảo hiểm xã hội ………….. xem xét cấp lại (hoặc đổi) thẻ BHYT theo quy định./.