Mẫu số 01-ds danh sách tham gia bảo hiểm y tế ban hành - THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số: 01-DS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC ngày 28/12/2015
DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG, HỌC SINH, SINH VIÊN VÀ THÂN NHÂN SĨ QUAN, HẠ SĨ QUAN CHIẾN SĨ TRONG CÔNG AN NHÂN DÂN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
|
Stt |
Họ và tên |
Ngày tháng năm sinh |
Mã số thẻ BHYT (nếu có) |
Nơi đăng ký thường trú |
Nơi đăng ký KCB ban đầu |
Mức đóng BHYT hàng tháng |
Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT |
Số tiền đóng BHYT |
Ghi chú |
||||
|
|
|
Nam |
Nữ |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Tên |
Mã |
|
Từ tháng năm |
Đến tháng năm |
Tổng số tháng |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
I. |
Người lao động |
||||||||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. |
Thân nhân cán bộ, chiến sĩ |
||||||||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. |
Học viên là người Nước ngoài |
||||||||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. |
Sinh viên hệ dân sự |
||||||||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. |
Học sinh các trường văn hóa |
||||||||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số đối tượng: ……………. Tổng số tiền đóng BHYT: …..….. (đồng) |
|||||||||||||
|
Nơi nhận: - BHXH …. - Lưu:… |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
