Tờ khai đề nghị cấp giấy phép xuất bản đặc san mẫu số 11 ban hành - THÔNG TƯ 41/2020/TT-BTTTT

Mẫu số 11

TỜ KHAI

ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XUẤT BẢN ĐẶC SAN

1. Tên cơ quan, tổ chức đề nghị cấp giấy phép xuất bản đặc san:

- Địa chỉ:

- Điện thoại: ………………………………………………………… Fax:

- Quyết định/Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Các giấy tờ khác…………………………………………… Cấp ngày:

- Địa chỉ thư điện tử:

2. Người chịu trách nhiệm xuất bản đặc san:

- Họ và tên: …………………… Sinh ngày: ……………… Quốc tịch:

- Chức danh:

- Số CMND/Căn cước công dân (hoặc Hộ chiếu) số: ………… Nơi cấp:

- Địa chỉ liên lạc:

- Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ:

3. Tên gọi của đặc san:

4. Mục đích xuất bản:

5. Nội dung thông tin:

6. Đối tượng phục vụ:

7. Phạm vi phát hành:

8. Thể thức xuất bản:

- Ngôn ngữ thể hiện:

- Khuôn khổ:

- Số trang:

- Số lượng:

- Thời gian xuất bản:

9. Địa điểm xuất bản bản tin:

Cơ quan, tổ chức đề nghị cấp giấy phép xuất bản đặc san cam kết những điều trên đây và các tài liệu trong hồ sơ đề nghị cấp giấy phép là đúng quy định pháp luật./.