Bản xác nhận về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ phụ lục số 05 ban hành - THÔNG TƯ 34/2015/TT-BYT

Phụ lục số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số:34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

-------------------------

BẢN XÁC NHẬN

Về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ

Kính gửi:

1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:

Họ và tên vợ:………………………… Năm sinh

Số CMND/Hộ chiếu: ………………………Dân tộc:

Nơi đăng ký thường trú:

Họ và tên chồng:………………………Năm sinh

Số CMND/Hộ chiếu: ……………………… Dân tộc

Nơi đăng ký thường trú:

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):

2. Thông tin của bên mang thai hộ

Họ và tên vợ:………………………… Năm sinh

Số CMND/Hộ chiếu: ………………………Dân tộc:

Nơi đăng ký thường trú:

Họ và tên chồng (nếu có):………………………Năm sinh

Số CMND/Hộ chiếu: ……………………… Dân tộc

Nơi đăng ký thường trú:

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):

Chúng tôi xác nhận đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thành công tại Bệnh viện:

…

Vào ngày…… tháng….. năm…….. theo Bản Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đã được chứng thực (công chứng) tại:

.......……, ngày…........tháng…......... năm 20…