Văn bản đề nghị cấp giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế mẫu số 05 phụ lục i ban hành - THÔNG TƯ 19/2021/TT-BYT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 05
|
Tên tổ chức, cá nhân |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ............. |
..........1.........., ngày .... tháng ..... năm 20... |
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế).
Tên tổ chức, cá nhân nhập khẩu:
Mã số thuế hoặc CMND/Định danh/Hộ chiếu:
Người đại diện hợp pháp: .
Điện thoại liên hệ:
Đề nghị cấp giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế theo danh mục sau:
|
TT |
Tên trang thiết bị y tế |
Chủng loại/ Mã sản phẩm |
Hãng, Nước sản xuất |
Hãng, Nước chủ sở hữu |
Hãng, Nước phân phối |
Số lượng |
Đơn vị tính |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Mục đích nhập khẩu:
2. Đơn vị sử dụng: .
3. Tổ chức, cá nhân nhập khẩu cam kết:
- Chịu trách nhiệm bảo đảm về chất lượng, chủng loại, số lượng trang thiết bị y tế nhập khẩu.
- Bảo đảm sử dụng trang thiết bị y tế được nhập khẩu theo theo đúng mục đích.
Nếu vi phạm xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
Tổ chức, cá nhân nhập khẩu |
___________________
1 Địa danh
